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【央视新闻客户端】
界面新闻记者 | 冯丽君 小悠(化名)近日陷入了苦恼。她没有想到,自己为父亲投保了四年多的重疾险,在出险时却遭保险公司两度拒赔。 2022年,小悠在支付宝上为其父亲投保了一款某产险公司的一年期重疾险产品,该产品入选了“蚂蚁保金选”。据小悠描述,该产品到期时自动扣费续保,直至2026年4月出险保险公司拒保。 2026年4月,小悠将其父亲2025年下半年的住院病例资料等上传进行理赔后,保险公司在审核资料、查询被保险人(小悠父亲)过往住院记录后,向她出具了拒赔通知书,并给出了两点理由:一是不符合重疾标准,二是严重违反健康告知。 针对“不符合重疾标准”,保险公司的理由是GCS评分不达标。 公开信息显示,GCS评分,即格拉斯哥昏迷评分法,是医学上评估病人昏迷程度的核心指标,总分范围为3-15分。分数越低表示意识障碍越重,15分代表清醒,3分代表深度昏迷。界面新闻记者查询该保险产品保障范围发现,深度昏迷为该保险产品保障的125种重疾之一。 针对“严重违反健康告知”,保险公司称查询到被保险人在2018年因高血压脑梗的住院记录,但在投保人(小悠)首次投保时未告知。 同时,保险公司将小悠2025年3月至2026年3月的保单(出险保单)、2026年3月至2027年3月(最新续保保单)解除合同且未予退费。 针对“不符合重疾标准”,小悠重新上传了新的资料,主要包括GCS评分3分、使用呼吸机96小时等,已基本符合深度昏迷的行业理赔标准。 针对“严重违反健康告知”,小悠对界面新闻表示,她是在保险公司查到2018年父亲的住院记录后才知道这件事情,并且2022年首次投保时也并未特别留意健康告知。 在小悠重新提交理赔材料后,保险公司客服致电小悠,保险公司仍选择拒赔,并表示拒绝出具新的拒赔通知书,建议小悠选择起诉来维护自身权益。 对于保险公司的两度拒赔,小悠产生了诸多疑问。 一问:保险公司拒绝出具新的拒赔通知书是否合法? 上海市光明(南京)律师事务所李翰轶律师对界面新闻表示,“保险公司拒绝出具新的拒赔通知书属于程序违法。” “《保险法》第二十四条明确规定,保险人作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。”李翰轶告诉界面新闻,本案中,投保人在收到首次拒赔通知后,补充提交了GCS评分3分、呼吸机使用96小时等关键医学材料,这些材料可能直接影响保险事故是否属于“重大疾病”的定性。保险公司客服仅作口头拒赔、拒绝出具新的书面拒赔通知书,实质上是回避重新核定的法定义务,构成程序违规。 李翰轶补充道,依据《保险法》第二十三条,保险人收到理赔请求后应当及时核定,情形复杂的应在三十日内作出核定。若补充材料足以改变原核定结论,保险公司应当重新启动核定程序,而非以“不出具新通知书”的方式拖延。 某健康险资深核保员告诉界面新闻,“如果投保人提供的新材料能推翻第一次拒赔通知书中不符合重疾的理由,那么理论上可以重新出具拒赔通知书,毕竟理由不一样了。” 在小悠的强烈要求下,后续保险公司出具了新的拒赔通知书,理由为严重违反健康告知。 二问:续保时保险公司是否需要进行健康询问? 小悠向保险公司客服提出疑问:最近几年续保时为什么没有进行健康询问,只会直接扣费,也没有客服给她打过电话?客服对小悠表示,“续保时沿用首次投保时的健康告知”。 上述资深核保员告诉界面新闻,“保险健康告知一般只要符合监管对‘明确询问’‘充分提示’和‘可追溯留痕’的要求,即视为履行了法定询问义务,行业基本上是以线上为主、人工回访为辅。不过,一般情况下,续保时保司会提示是否存在健康变化。” 李翰轶对界面新闻表示,一个基本的保险法原则是:投保人的告知义务以保险人的“询问”为前提,即“询问告知主义”。如果保险公司在2023年、2024年、2025年连续续保时均未重新进行健康询问、未要求投保人重新填写健康告知,而是直接扣费续保,这属于保险公司以行为方式放弃了续保环节的核保权利。 李翰轶告诉界面新闻,“在已有司法案例中,法院明确指出:续保时保险公司应书面询问告知事项是否变化,若未履行该义务,则不得以投保人未告知为由解除合同。因此,保险公司‘不询问直接扣费’的操作,不仅不能成为其事后拒赔的合法理由,反而可能成为投保人主张‘保险公司已接受被保险人现状’的有力证据。” 三问:是否适用两年不可抗辩条款? 保险公司为何解除合同?根据《保险法》第十六条,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。 不过小悠认为,《保险法》有两年不可抗辩条款,其保险已投保四年多,保险公司不应解除合同、不应拒赔。 “两年不可抗辩条款”是指《保险法》第十六条第三款的规定:自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 那么,“两年不可抗辩条款”是否适用本案例中的短期健康险? 上述资深核保员告诉界面新闻,“投保人购买的是一年期的重疾险,保险法虽然约定‘2年不可抗辩’,但短期险似乎不适用这条规则,因为短期险每次续保,都是按‘合同成立之日’重新起算。所以保司很可能是可以解约的。” “一年期重疾险的续保环节是否构成‘新投保’,司法实践中存在争议。”李翰轶则有不同观点,他认为在续保时保险公司是否进行健康询问是关键,“对于一年期健康险,若投保人连续续保,且保险公司在续保时未就健康事项重新询问或进行核保,则续保合同被视为原保险合同的延续,不可抗辩期限(二年)应从首次投保时起算,而非每次续保重新起算。保险公司不得以首次投保时未如实告知为由解除后续续保的合同。” 但李翰轶对界面新闻强调,“需客观指出的是,投保人自认‘当时没有注意健康告知就投了’,这一陈述可能被保险公司用作证明其‘重大过失’或‘故意’未告知的证据。2018年高血压脑梗住院属于足以影响承保决定的重要事实,若法院认定投保人确实故意隐瞒,即使适用不可抗辩条款,仍可能支持拒赔。” “一般出险疾病与违反健告的疾病不关联,保司对于本次费用可以酌情考虑,但是如果故意违反健康告知或者重大过失未履行告知义务的话,保司则有权不赔付和解约。”上述资深核保员告诉界面新闻。
界面新闻记者 | 赵晓娟 界面新闻编辑 | 牙韩翔 娃哈哈和宏胜饮料在去年经历一系列人事波动后,今年再次迎来核心部门人员的变动。 5月11日,界面新闻获得的一份宏胜饮料集团发布的组织架构调整及人员任免通知。其中一个重点是:将营销中心划归总裁统筹直管;营销中心总监兼销售公司总经理吴汀燕被免职。宏胜饮料集团的总裁即为宗馥莉。 同时,对销售公司内设科室整合重组,组成两大科室:商超特通管理科和渠道管理科,新科室承接原有全部业务职能。 简单说,宏胜饮料集团和娃哈哈品牌的“营销中心”更像是管理和运营体系,“销售公司”则是具体承接经销商、渠道和回款的实体公司,两者是前后台的关系。 此外,宏胜饮料还宣布了这些科室的相关负责人及相关人士变动。其中大部分人员都是升职,而只有吴汀燕和吴潘潘(原计划中心生产管理科科长)被免职。 去年11月,吴汀燕还在娃哈哈品牌销售会议上定下四大战略,包括聚焦水类、深化数字化管理,以及优化物流体系等。但仅半年后遭遇免职,侧面印证了销售公司在业务层面的压力。 对此,接近宏胜饮料集团的人士向界面新闻回应,这属于正常的内部人事变动。 密集的人事换血和组织重构,与宗馥莉所谓的推崇现代化管理方式有关。界面新闻在上述任免通知中看到,哪怕是内部提拔,这些新上任的科室负责人需要经历6个月的试用期。 不过,另一层压力则来自于娃哈哈的业绩。 界面新闻获得的一份关于宏胜饮料集团考核通报显示,截止5月9日,全国合计报站23亿,完成任务的66%,较同期负增长 24%;发货5.2亿,仅完成任务的15%,较同期负增长83%,发货进度严重滞缓。 而随着夏季饮料销售旺季的到来,这样的出货成绩对于娃哈哈来说显得被动。 此外,这份考核通报还称,报站、发货进度严重滞后,经销商接货履约问题突出。针对3-4月接货不力的客户,公司对22家予以关户、220家予以严重警告,同时对7名区域经理免职,并要求限期整改、加快发货进度。 一名华北娃哈哈经销商告诉界面新闻,他们自去年10月就已经不再做娃哈哈的产品了,但他证实,如果销量连续不达预期,是会被关户的。 界面新闻此前获悉,娃哈哈去年在销售会议上宣布,2025年收入实现5个亿增长。2024年,娃哈哈当时在经销商大会上透露成功拉齐了十年前的业绩规模,意味着回归700亿元区间。 但这样的增长并不突出,与饮料同行横向对比看,东鹏饮料2025年实现营收208.75亿元,同比增速高达31.8%;2025年农夫山泉营收突破达到525.53亿元,同比增长22.51%。 图片来源:界面新闻 此外,界面新闻还获悉,宏胜集团正将非生产业务进行外包。 一位内部人士告诉界面新闻,自今年年初以来,宏胜集团能动、物业、仓储、实验室四大板块业务外包工作,需在6月30日前全面落地完成,最终可能要裁员30%。 从这一动作看,宏胜集团希望降低成本,提升效率。“目前杭州三个基地的仓库外包合同已经签好了,物业已经完成外包,能动和化验室也快了,最近一直在招标。”上述内部人士透露。 界面新闻在的该公司的招标公告入口看到,自2026年宏胜发布了多条关于仓储外包、实验室外包、污水站外包等项目的招标公告,仅4月30日就发布了8条招标公告,其中7个为外包项目。 宏胜官网发布的招标截图(部分) 以江山、巢湖、合肥、南京、文成、景宁、宿迁实验室外包服务招标信息为例,本次招标服务的项目公司包括宏胜、娃哈哈13个系列子公司,合同时长为3年(2026年至2029年),服务项目包括原料、包装材料和产品检测、过程微生物检测、留样检测、数据报送等。 可见今年上半年以来,宏胜饮料集团进行了诸多调整,涉及到管理人员、组织结构以及生产模式。但最终能否实现一定的市场增长仍是未知。 上述经销商对界面新闻称,饮品竞争激烈,没有爆款产品,饮料在传统渠道的颓势很难扭转。 除了纯净水、营养快线、AD钙奶等经典产品基本盘,界面新闻留意到,宏胜饮料集团近期也尝试推动娃哈哈品牌年轻化转型。 界面新闻在宏胜官方微信号文章中看到,今年年初,娃哈哈品牌还推出了“茉莉茶”新品,延续茶饮料系列。此外,宏胜饮料集团还在持续申请各类商标,其中“KELLYONE果然啵啵”、“非常啵啵”、“四时宴”等商标在2026年注册成功,这一动作或为新品类与新场景布局储备资源。 一名饮料行业业内人士向界面新闻分析,短期来看,宏胜饮料和娃哈哈做出上述产能优化、外包等改革动作会带来的阵痛,包括业绩波动、团队磨合、以及与经销商矛盾加深等。 但轻装上阵的大方向,或可以让这家公司摆脱此前的宗庆后和老产品依赖症。而娃哈哈和宏胜饮料能否真正焕新,也取决于改革举措的落地执行力和持续的产品与渠道创新能力。
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我是家和号的签约作者“kaxzlwz496”
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